Inschrijven of contact formulier

* Wilt u zich aanmelden als nieuwe patiënt en bij ons op de wachtlijst komen te staan?
Vul dan het onderstaande contactformulier in. Zodra er bij ons ruimte in de praktijk is (dat kan nog wel een aantal maanden duren) sturen wij u via beveiligde zorgmail een aanmeldformulier. Bij dit aanmeldformulier staat uitgebreid vermeld wat u voor verdere acties moet gaan doen.
LET OP: U moet zich nog niet uitschrijven bij uw eigen tandarts, dat kunt u pas doen als u daadwerkelijk bij ons een eerste afspraak hebt gemaakt voor een intake.
* Zijn wij ‘s morgens steeds telefonisch in gesprek?
Dat is vervelend, het is klaarblijkelijk erg druk. Als u onderstaand formulier invult, nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op zodra het wat rustiger is.
* Heeft u een vraag of wilt u een wijziging doorgeven (bijv adres) ?
Stel deze dan ook via dit formulier of geef dat hieronder door.

Stap 1 van 2
Persoonsgegevens

Persoonsgegevens

Geboortedatum

Vraag

Stap 2 van 2
Samenvatting

Vraag en gegevens

Naam
Geboortedatum
--
E-mailadres
Telefoonnummer
Onderwerp
Vraag

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Vraag versturen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord