Contact email formulier

Zijn wij momenteel moeilijk telefonisch te bereiken en is het steeds in gesprek? Vul dan graag dit formulier in met de vraag of wij u kunnen terugbellen. Dat doen wij dan zo snel mogelijk als het weer wat rustiger is.
Heeft u andere vragen over uw gebit, behandelwijzen of andere zaken? Stel uw vraag hier aan één van de tandartsen, dan nemen wij daarna contact met u op.

U kunt dit formulier ook invullen en versturen als u graag bij ons op de wachtlijst wilt komen te staan. Dan kan echter nog wel een half jaar tot een jaar duren, dus u moet nog wel bij uw eigen tandarts ondertussen voor controle blijven. Zodra wij plek hebben nemen wij contact met u op.

Stap 1 van 2
Persoonsgegevens

Persoonsgegevens

Geboortedatum

Vraag

Stap 2 van 2
Samenvatting

Vraag en gegevens

Naam
Geboortedatum
//
E-mailadres
Telefoonnummer
Onderwerp
Vraag

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Vraag versturen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord